由于患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平和習(xí)慣，以及對(duì)藥物不良反應(yīng)的顧慮與擔(dān)憂，對(duì)藥物的不信任和對(duì)醫(yī)生的不信任，很多患者并不能做到長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改變和藥物治療。
這就需要醫(yī)護(hù)工作者建立慢病隨訪系統(tǒng)，目的在于督促患者堅(jiān)持生活方式改變和藥物治療的情況，促進(jìn)患者心血管危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)。

知品數(shù)字化隨訪平臺(tái)以計(jì)劃推動(dòng)隨訪，醫(yī)生只需要根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行隨訪即可，并可統(tǒng)計(jì)后期的隨訪數(shù)據(jù)。
以任務(wù)為導(dǎo)向
醫(yī)生通過(guò)任務(wù)明確工作內(nèi)容，按時(shí)完成工作。了解任務(wù)完成情況，更好分配自己的隨訪工作。
以模板為驅(qū)動(dòng)
采用并構(gòu)建不同疾病或其他屬性的模板規(guī)范庫(kù)，醫(yī)生根據(jù)模板中的問(wèn)題來(lái)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)詢，簡(jiǎn)化了隨訪工作。

多渠道觸點(diǎn)，多方位接觸患者
經(jīng)隨訪系統(tǒng)篩選后，可通過(guò)微信、短信全覆蓋式發(fā)送隨訪表單，根據(jù)表單回饋情況進(jìn)行有針對(duì)性電話回?fù)茈S訪，可以大幅度提高隨訪效率，減少無(wú)意義、流于形式的隨訪工作?？芍芈?lián)系需要復(fù)診的患者，并告知需到院復(fù)診，提高復(fù)診率。

隨訪管理流程
隨訪系統(tǒng)依托HIS系統(tǒng)、PACS、LIS、公衛(wèi)系統(tǒng)和體檢系統(tǒng)中的患者資源，篩查需要的患者，建立患者檔案，依據(jù)患者分類，建立隨訪計(jì)劃等信息；在系統(tǒng)預(yù)設(shè)的時(shí)間內(nèi)提醒隨訪中心對(duì)患者進(jìn)行隨訪，辦公室可提前查看患者信息、病情、注意事項(xiàng)等，通過(guò)電腦軟件撥號(hào)、電話錄音等對(duì)患者進(jìn)行，并形成記錄和客戶建議。
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