由于患者對疾病的認知水平和習慣，以及對藥物不良反應的顧慮與擔憂，對藥物的不信任和對醫(yī)生的不信任，很多患者并不能做到長期堅持生活方式改變和藥物治療。
這就需要醫(yī)護工作者建立慢病隨訪系統(tǒng)，目的在于督促患者堅持生活方式改變和藥物治療的情況，促進患者心血管危險因素控制達標。

醫(yī)院可推行患者制度。成立專職部門，由專人對出院患者和社區(qū)患者進行電話，對中了解的問題、患者的建議和需求，向醫(yī)院有關(guān)部門和科室反饋，以做到及時改正完善。有些患者在住院期間對醫(yī)療服務有意見因在院不好說，但出院后患者就沒有這方面的顧慮，可對醫(yī)院工作管理中的問題暢所欲言，院方也可以了解到患者的真實意見，這樣對改進醫(yī)療服務有很大的促進。

隨訪方式多樣化
系統(tǒng)支持微信、短信、AI人工智能、二維碼、電話多種方式，可以組合使用，隨訪舉例一家三甲醫(yī)院門診量平均為4000-5000，正常需要配10個人進行隨訪，一個AI隨訪機器人可以撥打800個電話，是人工隨訪的4.5倍，根據(jù)沒有接通或完成的電話，人工在進行干預二次隨訪，提高了隨訪完成率又提高了工作效率。

隨訪管理流程
隨訪系統(tǒng)依托HIS系統(tǒng)、PACS、LIS、公衛(wèi)系統(tǒng)和體檢系統(tǒng)中的患者資源，篩查需要的患者，建立患者檔案，依據(jù)患者分類，建立隨訪計劃等信息；在系統(tǒng)預設的時間內(nèi)提醒隨訪中心對患者進行隨訪，辦公室可提前查看患者信息、病情、注意事項等，通過電腦軟件撥號、電話錄音等對患者進行，并形成記錄和客戶建議。
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