病人隨訪工作，在開展工作的初期，要訪問一個病人必須到醫(yī)院病案室查找病人的病種、姓名、性別、年齡、用藥、治療方法、治療時間等住院情況的資料，在成千上萬的病患資料中要查找一些特定病種和有隨訪價值的病案工作量非常大，使隨訪工作難以開展，而且查到特定隨訪對象后隨訪工作用人工記錄，隨著資料的增加無法分辨哪些患者已在間隔時間內(nèi)做過隨訪，哪些還沒有完成隨訪工作，隨訪管理非?；靵y，工作效率低下。

由于患者對疾病的認知水平和習(xí)慣，以及對藥物不良反應(yīng)的顧慮與擔(dān)憂，對藥物的不信任和對醫(yī)生的不信任，很多患者并不能做到長期堅持生活方式改變和藥物治療。
這就需要醫(yī)護工作者建立慢病隨訪系統(tǒng)，目的在于督促患者堅持生活方式改變和藥物治療的情況，促進患者心血管危險因素控制達標(biāo)。

隨訪管理流程
隨訪系統(tǒng)依托HIS系統(tǒng)、PACS、LIS、公衛(wèi)系統(tǒng)和體檢系統(tǒng)中的患者資源，篩查需要的患者，建立患者檔案，依據(jù)患者分類，建立隨訪計劃等信息；在系統(tǒng)預(yù)設(shè)的時間內(nèi)提醒隨訪中心對患者進行隨訪，辦公室可提前查看患者信息、病情、注意事項等，通過電腦軟件撥號、電話錄音等對患者進行，并形成記錄和客戶建議。

通過智能隨訪系統(tǒng)不僅可以了解患者對醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量及醫(yī)院管理等方面的意見與建議，并借助系統(tǒng)的滿意度調(diào)查及匯總統(tǒng)計分析、科研隨訪、健康宣教功能，讓院及時把握相關(guān)情況，決策，提高醫(yī)院院前服務(wù)和院后服務(wù)水平，賦能智慧醫(yī)院建設(shè)，增強醫(yī)院核心競爭力。
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